Por Gustavo Ramírez-Martínez

Las infecciones provocadas por virus respiratorios han causado pandemias a lo largo de la historia de la humanidad. En el caso de aquellas ocasionadas por el virus de influenza A existen registros que datan desde épocas antiguas, que sugieren que este virus ha provocado grandes problemas de salud y un gran número de muertes. Debido a que los virus respiratorios tienen un origen zoonótico, se sugiere que las enfermedades provocadas por estos virus comenzaron a afectar al ser humano una vez que domesticó aves para su consumo. Aunque no existe evidencia histórica contundente, algunas descripciones de la antigua Grecia describen infecciones del tracto respiratorio alto sumamente contagiosas; por los síntomas y la elevada mortalidad descritas muy posiblemente se trataba de un virus de influenza. 

Investigaciones basadas en la descripción de epidemias y pandemias con características semejantes a los síntomas causados por el virus de influenza A, indican que estas afecciones han ocurrido de manera más recurrente de lo que imaginamos, provocando una elevada mortalidad, así como problemas socioeconómicos que han tenido repercusiones graves en la sociedad.

Primeras evidencias históricas: de la Antigua Grecia a la Edad Media

Los registros históricos en los que se ha podido tener evidencia de epidemias y pandemias con síntomas respiratorios se basan principalmente en aquellos realizados en Occidente. Las primeras evidencias de una posible pandemia por virus de influenza se encuentran en el libro sexto de Epidemias de Hipócrates, en el que describe una enfermedad altamente contagiosa en el norte de Grecia (ca. 410 a.C.). 

En la Edad Media, los registros disponibles son principalmente de Europa Occidental. Son registros de clérigos de monasterios que relatan epidemias en las que un gran número de personas presenta síntomas respiratorios, tales como elevada fiebre y tos persistente, y resulta un gran número de muertes provocadas por esta enfermedad. Uno de los primeros reportes de esta época data de 664 d.C. y proviene de un monasterio de Inglaterra, que describe una epidemia que se dispersa por todo el territorio y, de manera interesante, describe que la dispersión se ve facilitada por el viaje constante de miembros del clero que viajaban de un sínodo ubicado en la Abadía de Whitby.

Años más tarde, se asignó el término “plaga” para describir a una pandemia registrada en Inglaterra, Francia e Italia entre los años de 1173 a 1174, la cual inició en el mes de mayo y afectó profundamente los ojos, seguido por una fuerte rinorrea y tos fuerte y persistente. Una serie más de registros de epidemias en Italia, Francia e Inglaterra continúan hasta finales del siglo XV. Dentro de estos, destaca el caso de Florencia en 1357, en el que por primera vez se utiliza la palabra “influenza”, denominada a partir del término italiano «influenza di freddo» (influencia del frío). 

En general, los registros de la época refieren que estas epidemias ocurrían en los meses de febrero a mayo y que afectaron a un gran número de personas, particularmente a las de edad avanzada que fallecían en números elevados. Sin embargo, un caso excepcional es el de la pandemia de 1417, la cual afligió a Inglaterra y Francia y que de acuerdo a los registros de los clérigos de la Abadía de Albans en Inglaterra, aquejó a personas de todas las edades, incluidos a jóvenes que presentaban síntomas graves. Desafortunadamente, no se cuenta con datos del número de personas fallecidas por esta enfermedad.

Del siglo XVI al XIX

A diferencia del registro histórico disponible en la Edad Media, a partir del siglo XVI se cuenta con registros más consistentes que reportan epidemias de manera más periódica y de otras regiones del mundo como Asia y África, a las cuales se les acuña el término de influenza de manera general. La primera epidemia registrada en este periodo data de 1580, proviene de Asia y se dispersa hacia África y Europa; afecta principalmente a España, Francia e Italia y provoca un gran número de muertes (8000 muertes en Roma). A este registro le suceden por lo menos dos similares en el siglo XVII y seis en el siglo XVIII. Dentro de los datos relevantes, destaca la asignación del término “gripe”, del francés “grippe”, utilizado por el filósofo y escritor francés Voltaire en una carta que escribió durante su viaje a Siberia, aludiendo que enfermó de ésta. No obstante, el término “influenza” es más utilizado, principalmente por los ingleses, destacando una carta de Lord Chersterfield dirigida a su hijo, en la que describió que la gente llamó así a “la fiebre que causa la muerte de las personas viejas”.

De manera interesante, en 1781 se reporta una pandemia que comienza en China y se disemina hacia Rusia y Europa occidental, llegando hasta Norte América. Una de las características relevantes de esta pandemia es la afección a personas jóvenes y un gran número de muertes.

Durante el siglo XIX, se observa también una serie de epidemias que se registran principalmente en Europa. Cabe destacar que los reportes de la época mencionan un número elevado de personas infectadas (40% de las poblaciones descritas) y un gran número de personas hospitalizadas. La pandemia con más evidencia tanto histórica como científica, fue la de 1889, cuyo origen fue Rusia y de la que se reportó que aproximadamente el 40% de la población mundial llegó a infectarse. Hasta este momento, se desconocía el agente infeccioso que causaba tal enfermedad, desatando un gran interés en el estudio microbiológico, a partir del cual se determinó su origen bacteriano a causa de la Haemophilus influenzae, bacteria encontrada en el esputo de los pacientes, y que fue aislada y descrita por el médico y bacteriólogo alemán Richard Pfeiffer.

No es hasta la década de los años treinta del siglo XX, después de la pandemia más infecciosa y mortal jamás registrada (1918), que se identifica a un virus como el agente infeccioso causante de la influenza. El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, la cual incluye a los géneros A, B y C. Es un virus de ARN de cadena sencilla y de sentido negativo, cuyo genoma está compuesto por ocho segmentos. Los virus del tipo A tienen gran importancia epidemiológica, ya que son los causantes de los principales brotes epidémicos anuales. El virus de influenza A se clasifica de acuerdo a dos de sus proteínas, la hemaglutinina (de la cual se han descrito 18 subtipos) y la neuraminidasa (de la cual se han descrito 11 subtipos).  La hemaglutinina (HA) reconoce al ácido siálico, un azúcar, de la membrana celular, y es la responsable del reconocimiento y unión del virus a las células del epitelio respiratorio. Además, la neuraminidasa (NA), que también reconoce al ácido siálico, tiene la importante función de remover el ácido siálico de la célula infectada y así permitir la liberación del virus para infectar a otra nueva célula. 

Los brotes anuales de influenza se producen como una consecuencia de pequeñas variaciones en las proteínas HA y NA, proceso conocido como deriva antigénica, el cual ocurre por un cúmulo de mutaciones puntuales que se producen con frecuencia en algún subtipo de virus de influenza. Por otro lado, la ocurrencia de pandemias se debe a la aparición de una cepa antigénicamente nueva ya sea de HA, NA o ambas, que da como resultado un subtipo nuevo para el cual el humano no ha desarrollado inmunidad previa. El principal mecanismo biológico que interviene en este proceso es el intercambio de genes entre cepas humanas y animales (aviares y porcinas) y su posterior salto de la barrera interespecie. Estos cambios antigénicos mayores tienen una aparición súbita y son antigénicamente distintos a los virus de influenza circulantes previos.

Siglo XX

1. La Influenza de 1918

La pandemia de influenza registrada entre 1918 y 1920, también conocida como “gripe española”, ha sido, hasta la fecha, la pandemia de influenza más devastadora a la que se ha enfrentado la especie humana. Se estima que de 20 a 50 millones de personas perdieron la vida (más que en la Primera Guerra Mundial) y que del 30 al 50 % de la población mundial fue infectada por este virus en un periodo de tiempo muy corto.

Existe controversia en cuanto al sitio de origen de esta pandemia. Algunos autores sugieren que se originó en la provincia de Cantón, en China, mientras que otros contemplan la posibilidad de su origen en los Estados Unidos, en marzo de 1918, ya que los primeros casos se documentaron en un campo militar en Funston, Kansas.

Esta pandemia ocurrió en tres oleadas. La primera tuvo lugar cuando el virus se esparció de Estados Unidos hacia Europa, el norte de África, India, Asia y Nueva Zelanda, y presentó un número acotado de casos fatales, principalmente en niños y adultos de edad avanzada. La segunda ola comenzó en el otoño de 1918 en Europa y América, afectando principalmente a los campos militares y registrando para el mes de septiembre hasta 6,600 casos de influenza, con una mortalidad muy pronunciada.

Esta segunda ola se caracterizó por un incremento de hasta 10 veces en la tasa de mortalidad comparada con la primera ola, siendo los más afectados individuos de 15 a 35 años de edad. Aún más, la mitad de los casos reportados presentaron infecciones bacterianas en las vías respiratorias superiores. Algunos historiadores sugieren un anticipado fin de la Primera Guerra Mundial debido a que, para octubre de 1918, más de 37,000 soldados estadounidenses y 25,000 franceses padecían la enfermedad. La tercera y última ola se presentó hasta la primavera del año 1919, teniendo un impacto mayor en Oceanía, principalmente en Australia.

Una de las características de esta pandemia fue que afectó principalmente a adultos jóvenes, causando una mayor mortalidad en individuos de 20 a 40 años. Este comportamiento atípico de la edad de mortalidad, se representa claramente en lo que se conoce como la curva en forma de “W”. A diferencia de la curva de mortalidad por edad de la influenza estacional, la cual presenta una forma de “U”, en la curva “W” se ilustra un mayor aumento de la mortalidad en adultos jóvenes (20 a 40 años de edad), con un mayor pico en los individuos de 28 años.

Se reporta que las muertes provocadas por este virus derivaron de una coinfección bacteriana secundaria, causada principalmente por Streptococcus pyogenes, Staphylococcuas aerus y Steprococcus pneumonia, y que finalmente causa neumonía. Estudios recientes, en los que se utilizaron modelos animales infectados con la cepa reconstruida A/H1N1 de 1918, han logrado caracterizar los procesos moleculares y celulares involucrados en los casos graves que derivaron en muerte, siendo esta última provocada por una exacerbada y sostenida respuesta inmunológica del hospedero, sobreproducción de moléculas inflamatorias (conocida como tormenta de citocinas), así como su asociación con coinfecciones bacterianas.

2. 1933: identificación del agente etiológico

Fue hasta el año de 1933 que se logra identificar el agente etiológico de la influenza. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se asigna el nombre a las cepas virales con base en las dos proteínas características de los virus de influenza: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Estos virus son de origen zoonótico, principalmente aviar. Y existe evidencia de saltos inter especie hacia humanos, a partir de aves y porcinos.

3. Influenza 1957 (A/H2N2)

La segunda gran pandemia de Influenza en el siglo XX ocurrió 40 años después de la de 1918 y tuvo su origen en China, en febrero de 1957, de ahí que se denominara “gripe asiática”. Tuvo una rápida dispersión en China en el mes de marzo, y para el mes de abril ya había casos en Singapur, Taiwán y Japón. Subsecuentemente, en el mes de mayo, la pandemia se encontró en India, Indonesia y Australia, y para el mes de junio en Pakistán, Europa y Norteamérica. Finalmente, en los meses de julio y agosto, se detectaron casos en Sudáfrica, Nueva Zelanda, las Islas del Pacífico, África, Europa del Este y el Caribe. El virus causante de esta pandemia fue el virus de influenza A/H2N2, el cual causó 1.1 millones de muertes en todo el mundo, entre 1957 y 1959. Las poblaciones más afectadas por la mortalidad de este virus fueron escolares y adultos jóvenes, con una tasa de mortalidad global de 1.9/10 000, la cual fue moderada comparada con la de 1918, pero aproximadamente diez veces mayor que la de la pandemia del 2009.

4. Influenza de Hong Kong 1968 (A/H3N2)

Los orígenes de una tercera pandemia de Influenza en el siglo XX se reportan en julio de 1968, en la ciudad de Hong Kong, y también fue denominada “gripe asiática”, en la que se observa un incremento en pacientes con enfermedad tipo influenza de 500 000 individuos. La evidencia epidemiológica reporta que se diseminó al resto de Asia, después a Rusia, Europa y América. Uno de los factores claves para la dispersión de esta cepa virulenta fue el uso de transporte aéreo con una estimación de 160 millones de personas durante la pandemia, hecho que facilitó su transmisión a nivel mundial.

Resulta interesante que la mayoría de los casos con infección de influenza A/H3N2 presentaron fenotipos clínicos no graves, sin complicación de las vías respiratorias superiores. Lo anterior pudo deberse a que esta cepa contenía dos genes derivados de la influenza A aviar con baja patogenicidad y seis genes del virus A/H2N2 de 1957 que habían estado circulando entre una gran parte de la población. De esta manera, se pudo obtener una inmunidad preexistente en personas de edad avanzada, como fue sugerido por estudios serológicos que mostraron que circulaban anticuerpos antes de la pandemia de 1968 en adultos mayores de 65 años.

5. Influenza A 1977 (A/H1N1)

En este año, se reporta un número importante de casos de niños infectados con la cepa A/H1N1 en San Petersburgo, Rusia, altamente parecida a el subtipo de 1950. A diferencia de los casos de influenza A/H3N2 de 1968, en donde se presentó una memoria inmunológica con la cepa de 1957 (A/H2N2), los niños infectados no habían tenido algún contacto previo con ésta. El resurgimiento de esta cepa de virus resultó desconcertante y, de manera sorprendente, se atribuyó a una preservación abiótica que provenía del descongelamiento de glaciares en lagos de Siberia, los cuales han sido grandes reservorios de virus preservados. Lo anterior, junto con la migración anual de aves, pudo ser la fuente contaminante de esta cepa en niños rusos.

Siglo XXI: influenza A 2009 (A/H1N1)

La primera pandemia de influenza y, hasta ahora, la más devastadora del siglo XXI comenzó en abril del 2009, cuando la OMS pidió a todos los países que reportaran las muertes confirmadas por pruebas de laboratorio causadas por el virus de influenza A/H1N1. El 11 de junio del 2009, la OMS anunció que la pandemia emergente causada por el virus de Influenza A H1N1 se encontraba en fase 6.

Se estima que entre 151,700 y 575,400 personas fallecieron durante el primer año de la pandemia.Varios autores sugieren que esta cepa emergente A/H1N1 se originó del reordenamiento de dos virus de influenza de origen porcino, la cepa A/H1N2 de origen norteamericano y la cepa A/H1N1 de Eurasia.

Uno de los hallazgos acerca del comportamiento de esta pandemia es su alta similitud con la de 1918, cuya curva de mortalidad también es en forma de W, afectando más a los adultos jóvenes.

Impacto de las pandemias

Es relevante mencionar la importancia que han tenido los gobiernos y los organismos locales e internacionales encargados de vigilar la salud para implementar medidas para mitigar el impacto de las pandemias en la historia de la humanidad. La epidemiología en su aplicación más robusta, es decir en la vigilancia epidemiológica (VE), se ha posicionado como una disciplina central en el diseño e implementación de medidas preventivas y de control a nivel poblacional que pretenden ser duraderas y permanentes. Dentro de las aplicaciones de la VE están el identificar los grupos más vulnerables, evaluar los riesgos y orientar las acciones de prevención con mayor eficacia y eficiencia. 

Gracias a la VE se implementó la cuarentena como uno de los primeros mecanismos sanitarios para detener la transmisión de agentes infecciosos. Se ha demostrado que poner en marcha campañas para promover una buena higiene (incluso el uso de equipo de protección personal como cubrebocas) y estrategias de distanciamiento social, tienen como objetivo el mantener a las personas alejadas unas de otras y pueden detener drásticamente la propagación viral . Ambas medidas son denominadas intervenciones no farmacéuticas, pues no hacen uso de medicamentos, y aplicadas en el momento correcto pueden ser muy útiles en el retraso del inicio de la pandemia, pero sobre todo en la reducción del período de máxima intensidad de la pandemia, evitando la saturación de los servicios hospitalarios, reduciéndose el número de personas infectadas y de personas con desenlaces fatales debido a complicaciones por la infección.

A lo largo de la historia, las distintas pandemias de influenza han tenido un impacto innegable en diversos aspectos de la actividad humana, desde el demográfico, económico, y social, hasta el de políticas públicas y cultural. Las restricciones en la movilidad de las personas, ya sea por aire, mar o tierra, se han establecido desde las primeras pandemias del siglo XX. El cierre comercial, el cierre de espacios públicos, incluyendo escuelas, y la suspensión de las actividades comerciales y recreativas provocan una interrupción en las actividades diarias de las personas afectando de manera directa las interacciones sociales. Por su parte, la caída en la economía trae graves consecuencias de manera directa sobre los ingresos de las personas y se da un aumento del desempleo. Sin embargo, en la era digital, la diferencia en la penetración de internet en áreas urbanas comparada con áreas rurales impacta directamente sobre el proceso de aprendizaje diferencial entre estas dos comunidades. En este contexto, la suspensión de actividades culturales provoca la implementación de nuevas formas de difusión y es donde cobra importancia el entretenimiento a distancia.

Para saber más

Lina, Bruno, “History of Influenza Pandemics”, en Didier Raoult y Michel Drancourt (editores), Paleomicrobiology. Past Human Infections, Berlín, Springe 2008, p. 199–211. Disponible en línea:  https://ndl.ethernet.edu.et/bitstream/123456789/46652/1/Didier%20Raoult.pdf.

Márquez Morfín, Lourdes y América Molina del Villar, “ El otoño de 1918: las repercusiones de la pandemia de gripe en la ciudad de México”, Desacatos, número 32, enero-abril de 2010, p. 121-44. Disponible en línea:  https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=13912483010. 

La gripe española: la mayor pandemia de la historia moderna, cápsula producida por la Biblioteca Nacional de España, 2019. Disponible en You Tube:  https://www.youtube.com/watch?v=si6IkKSLYZE

Imagen de portada: Hospital de urgencias durante la epidemia de gripe, en Camp Funston, Kansas, ca. 1918. Colección: Archivos Históricos de Otis, Museo Nacional de Salud y Medicina. Imagen tomada de: Wikimedia Commons.