Historia de las pandemias de influenza
mayo 16, 2020 La Bola

Historia de las pandemias de influenza

Por Gustavo Ramírez-Martínez (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas)

Resumen

A lo largo de la historia las pandemias de influenza han sido descritas desde la época de la Grecia antigua, posteriormente en Roma y durante la Edad Media. Particularmente cerca de hace cuatro siglos, los efectos de este tipo de pandemias han sido de profundo interés, reportados y meticulosamente registrados en muchos países, sin conocerse siquiera el agente causal de la infección de influenza, el cual fue identificado en la década de los años treinta del siglo XX. Dentro de las pandemias de influenza, la ocurrida en 1918-1919 ha sido la más grande y letal de la historia. En ese mismo siglo, ocurrieron pandemias de influenza en 1957-1958 y 1968, y finalmente la última pandemia de influenza apareció a mediados de marzo de 2009, esta última con grandes consecuencias a nivel internacional, y particularmente nacional.

Estas pandemias han provocado un profundo impacto demográfico en la población mundial, así como en el ámbito económico, social y cultural. Es por ello que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha instado a los países miembros a desarrollar planes de preparación y respuesta para hacer frente a estos brotes epidémicos.

Introducción

Las infecciones provocadas por virus respiratorios han causado pandemias a lo largo de la historia de la humanidad. En el caso de aquellas ocasionadas por el virus de influenza A, existen registros que datan desde épocas antiguas que sugieren que este virus ha provocado grandes problemas de salud y un gran número de muertes. Debido a que estos virus tienen un origen zoonótico, se sugiere las enfermedades comenzaron a afectar al ser humano una vez que este domesticó aves para su consumo. Aunque no existe una evidencia histórica contundente, algunas descripciones de la antigua Grecia, describen infecciones del tracto respiratorio alto que son altamente contigiosas, sugiriendo por los síntomas descritos, así como la elevada mortalidad descrita, que se trataba de un virus de influenza. Investigaciones basadas en la descripción de epidemias y pandemias con características sugerentes a los síntomas causados por el virus de influenza A, indican que estas afecciones han ocurrido de manera más recurrente de lo que imaginamos, provocando una elevada mortalidad, así como problemas socioeconómicos que han tenido repercusiones graves en la sociedad.

Primeras evidencias históricas: de la Antigua Grecia a la Edad Media

Los registros históricos en los que se ha podido tener evidencia de epidemias y pandemias con síntomas respiratorios se basan principalmente en aquellos realizados en Occidente. Las primeras evidencias de una posible pandemia por virus de influenza se encuentran en el libro sexto de “Epidemias” de Hipócrates, en la que describe una enfermedad altamente contagiosa en el norte de Grecia (ca. 410 a.C.).1

En la Edad Media, los registros disponibles son principalmente en Europa Occidental, los cuales son registros de clérigos de monasterios que relatan epidemias en las que un gran número de personas presenta síntomas respiratorios, tales como elevada fiebre, tos persistente y un gran número de muertes provocadas por esta enfermedad. Uno de los primeros reportes de esta época, data de 664 d.C. proveniente de un monasterio en Inglaterra que describe una epidemia que se dispersa por todo el territorio, y de manera interesante, describen que la dispersión de esta se ve facilitada por el viaje constante de miembros del clero que viajaban de un sínodo ubicado en la Abadía de Whitby.

Años más tarde, se asignó el término “plaga” para describir a una pandemia registrada en Inglaterra, Francia e Italia entre los años 1173-1174, la cual se presentó en el mes de mayo, y que afectó profundamente los ojos, seguido por una fuerte rinorrea y de tos fuerte y persistente.

Una serie más de registros de epidemias en Italia, Francia e Inglaterra continúan hasta finales del siglo XV. Dentro de estos, destacan el de Florencia en 1357, en el que por primera vez se utiliza la palabra “influenza”, denominada a partir del término italiano «influenza di freddo» (influencia del frío).

En general, los registros de la época refieren que estas epidemias ocurrían en los meses de febrero a mayo y que afectaron a un gran número de personas, particularmente a las de edad avanzada que fallecían en números elevados. Sin embargo, destaca el registro de la pandemia de 1417, la cual afligió a Inglaterra y Francia, y que de acuerdo a los registros de los clérigos de la Abadía de Albans en Inglaterra, aquejó a personas de todas las edades, incluidos a jóvenes que presentaban síntomas graves. Desafortunadamente no se cuenta con registros del número de personas fallecidas por esta enfermedad.

Imagen disponible en: [https://actualidad.rt.com/sociedad/182289-desconcertante-enfermedad-medieval-afectaba-ricos]

Del siglo XVI al XIX

A diferencia del registro histórico disponible en la Edad Media, a partir del siglo XVI se cuenta con registros más consistentes que reportan epidemias de manera más periódica y de otras regiones del mundo como Asia y África, a las cuales se les acuña el término de influenza de manera general. La primera epidemia registrada en este periodo data de 1580, y describe que esta proviene de Asia y se dispersa hacia África y Europa, afectando principalmente a Italia, España, Francia e Italia, provocando un gran número de muertes (8000 muertes en Roma). A este registro le suceden por lo menos dos similares en el siglo XVII y seis en el siglo XVIII. Dentro de los datos relevantes, destaca la asignación del término “gripe” del francés “grippe” utilizado por el filósofo y escritor francés Voltaire en una carta que escribió durante su viaje a Siberia, aludiendo que enfermó de ésta. No obstante, el término “influenza” es más utilizado, principalmente por los ingleses, destacando una carta de Lord Chersterfield dirigida a su hijo, en la que describió que la gente llamó así a “la fiebre que causa la muerte de las personas viejas”.2

De manera interesante, en 1781 se reporta una pandemia que comienza en China y se disemina hacia Rusia y Europa occidental, llegando hasta Norte América. Una de las características relevantes de esta pandemia es la afección a personas jóvenes, que causó un gran número de muertes.

Durante el siglo XIX se observa también una serie de epidemias que se registran, principalmente en Europa. Cabe destacar que los reportes de la época mencionan un número elevado de personas infectadas (>40% de las poblaciones descritas) y que estas epidemias requieren de un gran número de personas hospitalizadas. La pandemia con más evidencia tanto histórica como científica, fue la de 1889, cuyo origen fue Rusia y de la que se reportó que aproximadamente el 40% de la población mundial llegó a infectarse. Hasta este momento, se desconocía el agente infeccioso que causaba tal enfermedad, desatando un gran interés en el estudio microbiológico, a partir del cual se determinó su origen bacteriano a causa de la Haemophilus influenzae, bacteria encontrada en el esputo de los pacientes, y que fue aislada y descrita por el médico y bacteriólogo alemán Richard Pfeiffer.

No es hasta la década de los años 30 del siglo XX, después de la pandemia más infecciosa y mortal jamás registrada de 1918, que en 1933 se identifica a un virus como el agente infeccioso causante de la influenza.

El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, la cual incluye a los géneros A, B y C. Es un virus de ARN de cadena sencilla y de sentido negativo, cuyo genoma está compuesto por ocho segmentos. Los virus del tipo A tienen gran importancia epidemiológica, ya que son los causantes de los principales brotes epidémicos anuales. El virus de influenza A se clasifica de acuerdo a dos de sus proteínas, la hemaglutinina (de la cual se han descrito 18 subtipos) y la neuraminidasa (de la cual se han descrito 11 subtipos).  La hemaglutinina (HA) reconoce al ácido siálico, un azúcar, de la membrana celular, y es la responsable del reconocimiento y unión del virus a las células del epitelio respiratorio. Además, la neuraminidasa (NA), que también reconoce al ácido siálico, tiene la importante función de remover el ácido siálico de la célula infectada y así permitir la liberación del virus para infectar a otra nueva célula. Los brotes anuales de influenza se producen como una consecuencia de pequeñas variaciones en las proteínas HA y NA, proceso conocido como deriva antigénica, el cual ocurre por un cúmulo de mutaciones puntuales que se producen con frecuencia en algún subtipo de virus de influenza. Por otro lado, la ocurrencia de pandemias se debe a la aparición de una cepa antigénicamente nueva ya sea de HA, NA o ambas, que da como resultado un subtipo nuevo para el cual el humano no ha desarrollado inmunidad previa. El principal mecanismo biológico que interviene en este proceso es el intercambio de genes entre cepas humanas y animales (aviares y porcinas) y su posterior salto de la barrera interespecie. Estos cambios antigénicos mayores tienen una aparición súbita y son antigénicamente distintos a los virus de influenza circulantes previos.

Siglo XX. La Influenza de 1918

La pandemia de influenza registrada entre 1918-1920, también conocida como la “gripe española”, ha sido hasta la fecha, la pandemia de influenza más devastadora a la que se haya enfrentado la especie humana. Se estima que de 20 a 50 millones de personas perdieron la vida (más que en la Primera Guerra Mundial) y que del 30 al 50% de la población mundial fue infectada por este virus en un periodo de tiempo muy corto.

Existe controversia en cuanto al sitio de origen de esta pandemia. Algunos autores sugieren que se originó en la provincia de Cantón en China, mientras que otros contemplan la posibilidad que su origen haya sido en los Estados Unidos en marzo de 1918, ya que los primeros casos se documentan en un campo militar en Funston, en Kansas.3y4 Esta pandemia ocurrió en tres oleadas: la primera tuvo lugar cuando el virus se esparció de Estados Unidos hacia Europa, el norte de África, India, Asia y Nueva Zelanda, y presentó un número acotado de casos fatales, principalmente en niños y adultos de edad avanzada. La segunda ola comenzó en el otoño de 1918 en Europa y América, afectando principalmente a los campos militares y registrando para el mes de septiembre hasta 6,600 casos de influenza, con una mortalidad muy pronunciada.

Campo militar de Funston, Kansas, 1918, imagen disponible en: [https://nara.getarchive.net/media/ceremonies-camp-funston-thru-camp-lee-camp-funston-1918-79acb1]

Esta segunda ola se caracterizó por un incremento de hasta 10 veces en la tasa de mortalidad comparada con la primera ola, siendo los más afectados individuos de 15 a 35 años de edad. Aún más, la mitad de los casos reportados durante esta segunda ola presentan infecciones bacterianas en las vías respiratorias superiores.

Algunos historiadores sugieren un anticipado fin de la Primera Guerra Mundial debido a que, para octubre de 1918, más de 37,000 soldados estadounidenses y 25,000 franceses padecían la enfermedad. La tercera y última ola se presentó hasta la primavera del año 1919, teniendo un impacto mayor en Oceanía, principalmente en Australia.

Una de las características de esta pandemia fue que afectó principalmente a adultos jóvenes, causando una mayor mortalidad en individuos de 20 a 40 años. Este comportamiento atípico de la edad de mortalidad, se representa claramente en lo que se conoce como la curva en forma de W”. A diferencia de la curva de mortalidad por edad de la influenza estacional, la cual presenta una forma de “U”, en la curva “W” se ilustra un mayor aumento de la mortalidad en adultos jóvenes (20-40 años de edad), con un mayor pico en los individuos de 28 años 5 y 6.

Se reporta, que las muertes provocadas por este virus derivaron de una coinfección bacteriana secundaria, causada principalmente por Streptococcus pyogenes, Staphylococcuas aerus, Steprococcus pneumonia y que provoca finalmente neumonía. Estudios recientes, en los que se utilizaron modelos animales infectados con la cepa reconstruida, A/H1N1 de 1918, han logrado caracterizar los procesos moleculares y celulares involucrados en los casos graves que derivaron en muerte, siendo esta última provocada por una exacerbada y sostenida respuesta inmunológica del hospedero, sobreproducción de moléculas inflamatorias (conocida como tormenta de citocinas), así como su asociación con coinfecciones bacterianas.

1933: Identificación del agente etiológico

Fue hasta el año de 1933 que se logra identificar el agente etiológico de la Influenza. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), se asigna el nombre a las cepas virales con base en las dos proteínas características de los virus de Influenza:  hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA).

Estos virus son de origen zoonótico, principalmente aviar y existe evidencia de saltos inter-especie hacia humanos, a partir de aves y porcinos.

Influenza 1957 (A/H2N2)

La segunda gran pandemia de Influenza en el siglo XX, 40 años después de la de 1918, fue la que tuvo origen en China en febrero 1957, de ahí denominada “gripe asiática”. Tuvo una rápida dispersión en China en el mes de marzo, y para el mes de abril ya había casos en Singapur, Taiwán y Japón. Subsecuentemente, en el mes de mayo la pandemia se encontró en India, Indonesia y Australia, en el mes de junio en Paquistán, Europa, Norte América y Medio Este. Finalmente, en los meses de julio y agosto, se detectaron casos en Sudáfrica, Nueva Zelanda y las Islas del Pacífico, y África, Europa del este y el Caribe, respectivamente. El virus causante de esta pandemia fue el virus de Influenza A/H2N2, el cual causó 1.1 millones de muertes en todo el mundo entre 1957 y 1959. Las poblaciones más afectadas por la mortalidad de este virus fueron escolares y adultos jóvenes, con una tasa de mortalidad global de 1.9/10 000, la cual fue moderada comparada con la de 1918 pero aproximadamente 10 veces mayor que la de la pandemia del 2009.7

Influenza de Hong Kong 1968 (A/H3N2)

Los orígenes de una tercera pandemia de Influenza en siglo XX se reportan en julio de 1968 en la ciudad de Hong Kong, también denominada “gripe asiática”, en la que se observa un incremento en pacientes con enfermedad tipo influenza de 500 000 individuos.  La evidencia epidemiológica reporta que se diseminó al resto de Asia, después a Rusia, Europa y América. Uno de los factores claves para la dispersión de esta cepa virulenta fue el uso de transporte aéreo con una estimación de 160 millones de personas durante la pandemia que facilitaron su transmisión a nivel mundial.8 Resulta interesante que la mayoría de los casos con infección de Influenza A/H3N2 presentaron fenotipos clínicos no graves, sin complicación de las vías respiratorias superiores. Lo anterior pudo deberse a que esta cepa contenía dos genes derivados de la influenza A aviar con baja patogenicidad y seis genes del virus A/H2N2 de 1957 que habían estado circulando entre una gran parte de la población. De esta manera, se pudo obtener una inmunidad preexistente en personas de edad avanzada como fue sugerido por estudios serológicos que mostraron que circulaban anticuerpos antes de la pandemia de 1968 en adultos mayores de 65 años.

Influenza A 1977 (A/H1N1)

En este año, se reporta un número importante de casos de niños infectados con la cepa A/H1N1 en San Petersburgo, Rusia, altamente parecida a el subtipo de 1950. A diferencia de los casos de Influenza A/H3N2 de 1968, en donde se presentó una memoria inmunológica con la cepa de 1957 (A/H2N2), los niños infectados no habían tenido algún contacto previo con esta cepa. El resurgimiento de esta cepa de virus resulta desconcertante y, de manera sorprendente, se atribuyó a una preservación abiótica que provenía del descongelamiento de glaciares en lagos de Siberia, los cuales han sido grandes reservorios de virus preservados. Lo anterior, junto con la migración anual de aves pudo ser la fuente contaminante de esta cepa en niños rusos.9

Influenza A 2009 (A/H1N1),

La primera pandemia de influenza, y hasta ahora la más devastadora del siglo XXI comenzó en abril del 2009, cuando la OMS pidió a todos los países que reportaran las muertes confirmadas por pruebas de laboratorio causadas por el virus de influenza A/H1N1. El 11 de junio del 2009, la OMS anunció que la pandemia emergente causada por el virus de Influenza A H1N1 se encuentra en fase 6.10

Se estima que entre 151,700 y 575,400 personas fallecieron durante el primer año de la pandemia.

Varios autores sugieren que esta cepa emergente A/H1N1 se originó del reordenamiento de dos virus de influenza de origen porcino, la cepa A/H1N2 de origen norteamericano y la cepa A/H1N1 de Eurasia.

Uno de los hallazgos acerca del comportamiento de esta pandemia, es su alta similitud con la de 1918 cuya curva de mortalidad también es en forma de W, afectando más a los adultos jóvenes.

En la figura 1 se resumen las pandemias de influenza registradas destacando la transmisibilidad en función de su gravedad.

Figura 1. Transmisibilidad vs Severidad de las distintas pandemias de Influenza (tomada y modificada de: Morbidity and Mortality Weekly Report, April 21, 2017).

Impacto de las pandemias.

Es relevante mencionar la importancia que han tenido los gobiernos y organismos locales e internacionales encargados de vigilar la salud para implementar medidas para mitigar el impacto de las pandemias en la historia de la humanidad. La epidemiología, en su aplicación más robusta, la vigilancia epidemiológica (VE), hace uso de diferentes fuentes de información en salud y se ha posicionado como una disciplina central en el diseño e implementación de medidas preventivas y de control a nivel poblacional que pretenden ser duraderas y permanentes. Dentro de las aplicaciones de la VE están el identificar los grupos más vulnerables, evaluar los riesgos y orientar las acciones de prevención con mayor eficacia y eficiencia. Es gracias a la VE que se implementó la cuarentena como uno de los primeros mecanismos sanitarios para detener la transmisión de agentes infecciosos. Se ha demostrado que implementar campañas para promover una buena higiene (incluso el uso de equipo de protección personal como cubrebocas, fig.2) y estrategias de distanciamiento social, en conjunto denominadas intervenciones no farmacéuticas, pues no hacen uso de medicamentos, tienen como objetivo el mantener a las personas alejadas unas de otras, y pueden detener drásticamente la propagación viral (fig. 3). Estas intervenciones aplicadas en el momento correcto pueden ser muy útiles en el retraso del inicio de la pandemia pero sobre todo en la reducción del período de máxima intensidad de la pandemia, evitando la saturación de los servicios hospitalarios, reduciéndose el número de personas infectadas y de personas con desenlaces fatales debido a complicaciones por la infección.

Figura 2. Uso del cubrebocas como equipo de protección personal durante la pandemia de 1918, Journal of American Medicine, April 6, 1918, p. 990, imagen disponible en: [http://hdl.handle.net/2027/spo.6350flu.0016.536]

A lo largo de la historia las distintas pandemias de influenza han tenido un impacto innegable en diversos aspectos de la actividad humana desde el demográfico, económico, social, de políticas públicas incluso el cultural. Las restricciones en la movilidad de las personas, ya sea por aire, mar y tierra, se han establecido desde las primeras pandemias del siglo XX. El cierre comercial, el cierre de espacios públicos, incluyendo escuelas, la suspensión de las actividades comerciales y recreativas provocan una interrupción en las actividades diarias de las personas afectando de manera directa las interacciones sociales. Por su parte, la caída en la economía trae graves consecuencias de manera directa sobre los ingresos de las personas y se da un aumento del desempleo. Sin embargo, en la era digital, la diferencia en la penetración de internet en áreas urbanas comparada con áreas rurales impacta directamente sobre el proceso de aprendizaje diferencial entre estas dos comunidades. En este contexto, la suspensión de actividades culturales provoca la implementación de nuevas formas de difusión y es donde cobra importancia el entretenimiento a distancia.

Figura 3. Aplicación de las intervenciones no farmacéuticas durante la pandemia de 1918, en México y en Estados Unidos, Kansas City Post, October 11, 1918, p. 1, 8, imagen disponible en: http://hdl.handle.net/2027/spo.0410flu.0005.140; La Revista de Yucatán (1918), imagen disponible en: https://www.yucatan.com.mx/salud/madre-de-las-pandemias; The Post-Standard, October 13, 1918, p. 2-6, imagen disponible en: http://hdl.handle.net/2027/spo.8540flu.0011.458

Referencias

  1. Lina, B. History of Influenza Pandemics.Chapter 12 from Paleomicrobiology. Nature Publishing Group. 2008:199-211.
  2. DeLacy M. The conceptualization of influenza.
  3. Reid A. H The Origin.
  4. Soper GA. The Influenza Pneumonia.
  5. Gagnon A, Age-specific mortality.
  6. Wilson N, Age-specific mortality.
  7. Viboud C, Global Mortality.
  8. Grais RF, Assessing the impact.
  9. Zhang G, Shoham D, Gilichinsky D, Davydov S, Castello JD, Rogers SO. Evidence of influenza a virus RNA in Siberian lake ice. J Virol. 2006 Dec;80(24):12229-35.
  10. Alerta de Pandemia. OPS/OMS Representación Honduras. Presentación Actualizada mayo 2009.

Para saber más

DeLacy M. “The conceptualization of influenza in eighteenth-century Britain: specificity and contagion”, Bull Hist Med, 1993, Spring;67(1):74-118.

Gagnon A, Miller MS, Hallman SA, Bourbeau R, Herring DA, Earn DJ, Madrenas J., “Age-specific mortality during the 1918 influenza pandemic: unravelling the mystery of high young adult mortality”, PLoS One. 2013 Aug 5;8(8): e69586.

Grais RF, Ellis JH, Glass GE., “Assessing the impact of airline travel on the geographic spread of pandemic influenza”, Eur J Epidemiol, 2003;18(11):1065-72.

Lina, B., “History of Influenza Pandemics. Chapter 12” from Paleomicrobiology. Nature Publishing Group. 2008:199-211.

Reid A. H and Taubenberger J.K., “The Origin of the 1918 Pandemic Influenza Virus: A Continuing Enigma”, J Gen Virol.2003;84(9):2285-2292.

Soper GA., “The Influenza Pneumonia Pandemic in the American Army Camps During September and October 19918”, Science. 1918; 48 (1245):451-6.

OPS/OMS Representación Honduras. “Alerta de Pandemia. Presentación Actualizada”, Mayo 2009.

Wilson N, Oliver J, Rice G, Summers JA, Baker MG, Waller M, Shanks GD, “Age-specific mortality during the 1918-19 influenza pandemic and possible relationship to the 1889-92 influenza pandemic”, J Infect Dis. 2014 Sep 15;210(6):993-5.

Viboud C, Simonsen L, Fuentes R, Flores J, Miller MA, Chowell G., “Global Mortality Impact of the 1957-1959 Influenza Pandemic”, J Infect Dis, 2016 Mar1;213(5):738-45.

Zhang G, Shoham D, Gilichinsky D, Davydov S, Castello JD, Rogers SO, “Evidence of influenza a virus RNA in Siberian lake ice”, J Virol, 2006, Dec;80(24):12229-35.

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