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Cartilla Nacional de Vacunación, una estrategia para la salud pública

Por Dulce María Varela Anaya

Un documento presente en la infancia mexicana es la Cartilla Nacional de Vacunación que contiene el esquema de vacunas que debe aplicarse a un menor para proteger su bienestar y reducir la mortalidad infantil. Además, es un medio para garantizar la Salud Pública de la población mexicana, pues al contar con un amplio grupo de vacunados se reduce la aparición de brotes epidémicos. La Cartilla surge para generar registros relativos a la inmunización, los cuales permitirían coordinar la vacunación masiva en la población y dar un seguimiento a los sujetos vacunados. Adicionalmente, la cartilla sería una guía para los padres de niños menores de seis años, pues conocerían los biológicos indispensables para preservar la salud del menor y reduciría la preocupante mortalidad infantil.

A lo largo de este texto se realizará un recuento de las campañas de salud con la finalidad de enfatizar la consolidación de la política de Salud Pública en el siglo XX y su relación con la vacunación, la cual se transformó gradualmente hasta tener por objetivo generar información para optimizar la inmunización. Como se mostrará en el primer apartado, las campañas de vacunación en primera instancia pretendían eliminar brotes, posteriormente se empleó la vacunación masiva para erradicar enfermedades y, más tarde, se creó la Cartilla para mejorar la coordinación en las inmunizaciones. En el segundo apartado se tratará la creación de la Cartilla y la Instituciones creadas para garantizar el cumplimiento de los esquemas de la vacunación.

Cartilla Nacional de Vacunación de la década de los noventa. Acervo personal. Imagen facilitada por la autora

Los antecedentes de la Cartilla Nacional de Vacunación: las primeras campañas de inmunización

La Cartilla Nacional de Vacunación forma parte de un largo y gradual proceso de transformación en el control de enfermedades en México. No puede entenderse su creación sin considerar que la primera parte del siglo XX incentivó una política de Salud Pública mediante infraestructura, profesionalización y vacunación. La aplicación de vacunas estuvo encaminada a la reducción de brotes. Posteriormente, se modificó a causa de las disertaciones internacionales que pretendían erradicar enfermedades. Conforme se consolidaron las instituciones de salud, se buscó generar información para gestionar óptimamente la Salud Pública, tal como ocurrió con las inmunizaciones mediante la Cartilla Nacional de Vacunación.

La historia de la Salud Pública en el país inicia en el siglo XIX con la profesionalización de la Medicina.  A partir de 1870 hasta 1950 la Salud Pública se consolidó, afianzó y expandió. Entre las actividades que se pusieron en práctica se encuentran la realización de estudios para identificar regionalmente las enfermedades que enfrentaba la nación mexicana, la fabricación de sueros y vacunas, la propagación de campañas de salud con acciones determinadas por los brotes epidémicos, la creación de instituciones afines a la Medicina y la construcción de infraestructura como fueron los nosocomios a mediados del siglo XX.

Fachada del Centro Médico Nacional en 1950. Fototeca Nacional, México. Imagen disponible en: https://mediateca.inah.gob.mx/islandora_74/islandora/object/fotografia%3A219015

Por otra parte, las ideas higienistas moldearon las prioridades de los gobernantes en México, desde el Porfiriato se buscó mostrar al país como una nación moderna, para ello era necesario cumplir ciertos estándares de sanidad que incentivaron la construcción de infraestructura hidráulica, industrias y escuelas. Del mismo modo, los gobiernos posrevolucionarios incentivaron grandes obras de saneamiento, urbanización e industrialización que transformaron las ciudades del país. No obstante, estas medidas no sólo son perceptibles en el entorno urbano, pues durante el gobierno de Lázaro Cárdenas se enfatizaron acciones para llevar la salud al entorno rural debido a la existencia de una gran desigualdad en la distribución de los profesionales entre las ciudades y comunidades rurales. Un ejemplo fue la creación de un servicio social de seis meses que cumplieron los jóvenes médicos en las zonas rurales.

Mujeres con sus hijos formados para vacunarse en 1940. Fototeca Nacional, México. Imagen disponible en: https://mediateca.inah.gob.mx/islandora_74/islandora/object/fotografia%3A400240

Hoy en día es común visualizar distintas campañas promovidas por las autoridades sanitarias, ya sean para prevenir enfermedades o de vacunación. Estas medidas son herederas de las campañas de prevención y control de enfermedades llevadas a cabo en las centurias pasadas. En el siglo XX, se desarrollaron . las dirigidas a la prevención como: el fomento a la higiene infantil e higiene escolar y la reducción de adicciones y enfermedades de transmisión sexual, las cuales se transformaron conforme lo hicieron los medios de comunicación. Respecto a las campañas para el control de enfermedades, eran gestionadas cuando se presentaban brotes epidémicos de importancia y las acciones emprendidas estaban relacionadas con el padecimiento en cuestión, por ejemplo, en el caso del paludismo se emplearon rociadores a fin de exterminar el vector. Una medida usualmente efectuada fue el aislamiento de los enfermos a fin de limitar la propagación de los padecimientos. Estas maniobras eran controversiales porque en diversas ocasiones se cumplieron a través de medidas coercitivas, en contraparte algunos médicos enfatizaban que la mejor opción era la persuasión.

Carro alegórico desfilando con motivo de los festejos del centenario del puerto de Tampico. Forma parte de una campaña en contra del mosquito, transmisor del paludismo. 1923. Fototeca Nacional, México. Imagen disponible en: https://mediateca.inah.gob.mx/islandora_74/islandora/object/fotografia%3A102828

La introducción de medidas de control de enfermedades ha tenido diversos matices, pues no son bien recibidas por toda la población y por parte de las autoridades la controversia siempre fue la obligatoriedad, situación que también estuvo presente en las campañas de vacunación. De acuerdo con la historiadora Claudia Agostoni, la vacunación fue efectuada por un grupo heterogéneo conformado por diversos profesionales de la salud e incluso maestros de educación básica.

Enfermera aplica vacuna a un niño, 1953. Fototeca Nacional, México. Imagen disponible en: https://mediateca.inah.gob.mx/islandora_74/islandora/object/fotografia%3A4978

La campaña de vacunación contra la viruela fue la primera en tener una gran relevancia a partir de 1926 durante el gobierno de Plutarco Elías Calles, año en que se declaró como obligatoria la vacuna. Sin embargo, la obligatoriedad no implicaba que se aplicara en todo el país. Ante esta medida hubo grandes demandas de la población para decidir sobre sus propios hijos, incluso se empleó la fuerza pública para vacunar a quienes se negaban dentro de las zonas urbanas. En 1943 inició la planeación de la Campaña Nacional contra la Viruela, la cual fue motivada por una epidemia que provocó la muerte de 8 000 personas. La diferencia con la practicada dos décadas atrás radica en el cambio en la estrategia, en la primera se buscó suprimir el foco de infección; en cambio, la campaña de los cuarenta se basó en conocimiento científico que consideraba las particularidades sanitarias y epidemiológicas de las diversas regiones del país para decidir dónde y cómo vacunar. Con la expansión de médicos a las zonas rurales, la vacuna contra la viruela llegó a lugares a los que no se había administrado en los estados de Guerrero, Hidalgo, Michoacán, Morelos, Oaxaca, Puebla, Tlaxcala y Zacatecas. El propósito principal de esta campaña fue la erradicación de la viruela, lo cual fue logrado en 1952 en México y en 1980 a nivel mundial.

Madres con hijos formados para ser vacunados, ca. 1935-1940. Fototeca Nacional, México. Imagen disponible en: https://mediateca.inah.gob.mx/islandora_74/islandora/object/fotografia%3A399020

A partir de la experiencia de la viruela, las inmunizaciones estuvieron encaminadas a erradicar las enfermedades, para ello se desarrolló conocimiento que ayudara con el objetivo. En 1953 se organizó la Campaña Nacional Contra la Poliomielitis, enfermedad cuyos primeros casos iniciaron en 1925 y en 1945 adquirió el carácter de epidémico. Esta campaña fue denominada por las autoridades sanitarias como la primera vacunación masiva. En 1957 se aplicó la vacuna realizada por el doctor Jonas Salk y en 1960 se empleó la vacuna del doctor Albert Sabin, elaborada en México, con un 80% de vacunados menores de seis años. Ante un notable descenso de brotes continuó la aplicación de la vacuna en los años siguientes y el último caso se registró en 1990.

Madre con su hija durante la aplicación de la vacuna antipoliomielítica oral. Fototeca Nacional, México. Imagen disponible en: https://mediateca.inah.gob.mx/islandora_74/islandora/object/fotografia%3A399020

A partir de la segunda mitad del siglo XX, la Salud Pública en México está estrictamente relacionada con las disertaciones médicas internacionales, especialmente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por tal razón, en 1973 inició en México la Campaña Nacional de Vacunación, la cual fijó el primer esquema de inmunización con los biológicos que evitarían las enfermedades más recurrentes de la infancia mexicana, incluía las vacunas: BGC (tuberculosis), OPV (poliomielitis), DPT (tuberculosis, tétanos y tosferina) y antisarampión. La Campaña fue dirigida a menores de 5 años y fue considerada como vacunación masiva, se expidieron guías que indicaban los nombres de las vacunas y cuándo debían suministrarse los refuerzos. Estas guías fueron el antecedente de la Cartilla Nacional de Vacunación.

Registro Individual de Inmunizaciones, ISSSTE, 1978. Imagen facilitada por la autora.

Un año más tarde, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS estableció el Programa Ampliado de Inmunización para proteger contra seis enfermedades: sarampión, difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis, y tuberculosis. En 1977 el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobó el Programa Ampliado de Inmunización de las Américas, este programa estaba orientado a reducir la morbilidad y mortalidad de enfermedades prevenibles por vacunación; fortalecer la cadena de frío (equipos de refrigeración para conservar las vacunas), la logística, almacenamiento y distribución de las vacunas; y formar un Fondo Rotatorio para facilitar la compra de vacunas y suministros, el cual fue creado en 1979.

La Cartilla Nacional de Vacunación, un registro para ordenar la inmunización

Como se ha mostrado, la vacunación forma parte de un proceso para fortalecer la Salud Pública. Sin embargo, no ha estado exenta de controversias y se ha enfocado a la reducción de brotes según la enfermedad. Esta situación cambió con la introducción de los primeros esquemas, que incluían varias vacunas para enfrentar diversas enfermedades, inmunizar masivamente y crear un acervo de información sobre los vacunados que coordinara óptimamente la inmunización. Los estudios estadísticos condicionaron la creación de la Cartilla Nacional de Vacunación, pues en ellos se manifestaba qué tan eficiente era la aplicación de las vacunas. Un estudio estadístico matemático realizado por la Secretaría de Salubridad y Asistencia en mayo de 1978 que evalúo a 13 000 familias, manifestó la siguiente información: desconocimiento sobre los nombres y periodicidad de las vacunas, sólo el 60% de las autoridades sanitarias expedían comprobante, se conocía información confusa respecto a la vacunación y fallas administrativas en el sector salud. Otro estudio relevante fue “La subnumeración de las estadísticas” publicado en junio de 1978 por la Secretaría de Programación y Presupuesto, el cual revela la falta de información relativa al sector salud. Ante esta falta de información, se debía construir un acervo que permitiera coordinar las inmunizaciones.

Generar información y erradicar enfermedades fueron las condicionantes para la creación de la Cartilla Nacional de Vacunación. La iniciativa fue fomentada por el médico Alfredo Heredia Duarte, titular de la Dirección General de Epidemiología y Campañas Sanitarias de la Secretaría de Salubridad y Asistencia.  El propósito fue inmunizar masivamente contra las enfermedades transmisibles. Ante el desconocimiento de la población sobre los biológicos y la periodicidad de aplicación, se creó este mecanismo a fin de controlar y erradicar enfermedades como: poliomielitis, tuberculosis, sarampión, difteria, tos ferina y tétanos. Con el fin de conocer la viabilidad del proyecto, se realizó una prueba de campo en el estado de Aguascalientes en 1977 y ante resultados optimistas se incentivó para el resto del país.

Por decreto del presidente, publicado en el Diario Oficial el día 20 de octubre de 1978, se estableció la Cartilla Nacional de Vacunación con carácter obligatorio. De acuerdo con el decreto, la Secretaría de Salubridad y Asistencia fue la encargada de darle forma y texto. Una de las finalidades era establecer un registro de los infantes vacunados, para ello se expediría la cartilla con un número seguido de los datos del menor: inicial de apellido paterno, inicial de apellido materno, inicial de nombre, las últimas dos cifras de año, mes y día de nacimiento (incluyendo un cero en el caso de meses y días de un dígito). Al recabar información, los médicos demandaban que en caso de la muerte de un menor se informara para que no fuese sujeto de seguimiento.

La Cartilla fue planeada para mejorar la vacunación infantil, conocer las cifras de los menores vacunados, anticipar la demanda de biológicos, dotar de información al sistema de vigilancia epidemiológico respecto a casos y brotes y evitar el desperdicio de biológicos. Su distribución inició gratuitamente a partir de enero de 1979 en el Registro Civil, donde el Juez, Oficial o Responsable debía llenar la Constancia de Registro para remitirla al Sistema Cartilla Nacional de Vacunación, en el Distrito Federal, y al Sistema del Desarrollo Integral de la Familia (DIF) de la localidad, en el caso del interior de la República. En caso de reposición su costo sería de veinte pesos. Para quienes no contaban con la Cartilla, la instrucción era expedir comprobantes provisionales.

En 1979, el Subsecretario de Salubridad Mario Calles López Negrete dio a conocer en la revista Salud Pública de México que la obligatoriedad de la vacunación fue cuestionada bajo el argumento de violar las garantías individuales. Ante esta situación, las autoridades sanitarias consultaron a expertos en el campo del Derecho y su respuesta fue respaldar la medida a fin de conservar, defender y favorecer la salud pública, ya que no violaba la Constitución.

Sin duda alguna, la Cartilla fue una guía de vacunación para proteger la infancia de enfermedades prevenibles. Sin embargo, en 1990 hubo un brote de sarampión en el que enfermaron 68 782 personas y hubo 5 899 muertes. En ese mismo año se llevó a cabo la Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, en el que se dio a conocer que sólo 46 de cada 100 niños menores de cuatro años completaban el esquema básico. Estos acontecimientos condicionaron la implantación del Programa de Vacunación Universal en 1991, el cual empleó dos estrategias de inmunización: las permanentes que se encuentran en todas las unidades de atención médica del Sistema Nacional de Salud; y las brigadas, ubicadas con cierta periodicidad en localidades que no contaban con servicios permanentes.

Esquema de vacunación en la década de los noventa, acervo personal. Imagen facilitada por la autora.

Los acuerdos internacionales y nacionales condicionaron que se crearan organismos de vacunación a inicios de los noventa. En septiembre de 1990, la ONU celebró la Cumbre Mundial a favor de la infancia, en la cual setenta y un jefes de Estado se comprometieron a realizar un plan de acción hasta el año 2000. Por decreto oficial, publicado el 24 de enero de 1991, se creó el Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA) para contar con una instancia que coordinara las acciones de los sectores público, social y privado en lo relativo a la inmunización. Entre sus funciones se encontraba: proponer las estrategias relativas al Programa de Vacunación Universal; coordinar el suministro y aplicación de las vacunas; coordinar las autoridades federales, gobiernos de los estados y municipios; promover acciones de educación y difusión de vacunación; proponer un programa de los progresos de la vacunación. A fin de mejorar la coordinación y mantener las estrategias del programa de vacunación, se crearon los Consejos Estatales de Vacunación (COEVA) en 1992, por sugerencia de la CONAVA.

Cartilla Nacional de Salud para niñas y niños de 0 a 9 años, 2012-2018. Imagen disponible en: https://www.pediatria.gob.mx/archivos/transparencia/transfocal_cartillanin.pdf

La Cartilla Nacional de Vacunación fue el medio para construir información que permitiera una mejor organización de la inmunización, también fue la guía de la ciudadanía para enfrentar las enfermedades transmisibles y forma parte de un largo proceso dirigido a reducir la mortalidad infantil que se modificó en función de la conservación de la Salud Pública. En 1950, las enfermedades prevenibles por vacunación conformaban el 7% de las muertes en menores de cinco años, mientras que en 1992 el 0.24%. No se debe perder de vista que el desarrollo de conocimiento científico y las acciones de inmunización fueron desarrolladas paulatinamente y, tal como ha referido la historiadora Claudia Agostoni, “la introducción de sueros y vacunas resolvieron los brotes epidémicos, pero la atención y resolución de los determinantes sociales quedaron en segundo plano.” Hoy en día México es un país con enormes desigualdades, alto nivel de pobreza extrema, alto hacinamiento en las ciudades y un alto índice de comorbilidades, enfrentar estos conflictos considerando su aspecto social permitirá garantizar la Salud Pública en el país.

Cartilla Nacional de Salud para niñas y niños de 0 a 9 años, 2018-2024. Imagen disponible en: https://drive.google.com/file/d/1Uxcyn7W2WXDfXh6br6l0DwgKQ517PV_t/view

Para saber más

Agostoni, Claudia, Médicos, campañas y vacunas. La viruela y la cultura de su prevención en México 1870-1952, México, Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto de Investigaciones Dr. José María Luis Mora, 2016.

Beltrán Flores, Carlos, “Sistema Cartilla Nacional de Vacunación” en Salud Pública de México, vol. 25, núm. 2, marzo-abril de 1983, pp. 211-214.

Calles López Negrete, Mario, “La Cartilla Nacional de Vacunación” en Salud Pública de México, vol. 21, núm. 4, julio-agosto de 1979, pp. 405-407.

Pérez Monfort, Ricardo (coord.), Cien años de prevención y promoción de la Salud Pública en México 1910-1920. Historia en imágenes, Secretaría de Salud, Laboratorios Sanofi Pasteur, Laboratorios Sanofi- Aventis, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2010, 250 p.

Agostoni, Claudia, “Historia y salud pública” (conferencia), México, Instituto de Investigaciones Históricas, 17 de junio de 2020, 62 min. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=_xXpSUcBPUo

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